仑伐替尼是中晚期肝癌最常用的靶向药物,是药都有三分毒,如何更好的来处理好药物的副作用,对提高治疗疗效具有举足轻重的作用。01高血压自己购买血压计,每日早晚监测血压!血压持续升高后,需依据血压水平和心血管风险,选择合适的降压药,并确定是否需要采用联合降压药的方式治疗。常用的降压药有五大类型:钙通道阻滞剂(CCB)。如非洛地平、氨氯地平、尼群地平等。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。如依那普利、培朵普利、雷米普利等。血管紧张素受体拮抗剂ARB。如缬沙坦,厄贝沙坦等。阝受体阻断剂。如美托洛尔等。利尿剂。如双氢克尿塞。使用降压药时,一般患者可采用常规用药剂量,而老年或高龄患者应采用小剂量用药,并且优选长效降压药,有效控制24小时血压。我们常用的是氨氯地平和拜新同,患者可以就近看心血管科医生,基本都能很好控制血压。02腹泻 腹泻一般在服药两到三周后会出现症状,发生率较高,但绝大多数人症状较轻,属于1级腹泻。但也有一部分人会出现2级甚至3级的腹泻,对患者生活造成了严重的影响。腹泻的严重程度划分为三级:1级腹泻:每日大便次数增加低于4次。2级腹泻:每日大便次数增加4-6次。3级腹泻:每日大便次数增加7次以上,失禁,需住院治疗,日常活动受限。处理策略:清淡饮食,避免可加重腹泻的食物如辛辣、油腻的食物。首次出现时即应开始对症治疗,常用的药物有易蒙停和思密达。对于中度腹泻患者,给予易蒙停首次剂量4mg,维持剂量2mg,直到腹泻停止。对症处理后仍不能缓解的则应减量或停药。需要注意的是,对于高龄患者,尤其是80岁以上患者,如果出现腹泻,应当给予全身支持治疗。严重腹泻须联系经治医生协同处理。03肝功能异常 有些患者在服用仑伐替尼后出现肝功能损伤,指标表现最为明显的就是ALTAST升高。因此在服用仑伐替尼前需要将肝功能调理至正常的水平;在用药期间并密切注意肝功能的监测,如果ALTAST在正常值上限两倍以下,可暂不用药;如果担心继续上升,可服用保肝药物,如双环醇等;可在早、晚餐的中途各服用1粒。若出现肝功能明显异常,特别是总胆红素升高明显,建议联系就诊医生诊治。04皮疹 皮疹一般发生于服用仑伐后两周内。多数患者症状较轻,多表现为痤疮样皮疹、皮肤脱屑、皮肤干燥瘙痒等,一般对日常生活无太大影响,可能会集中在脸部,尤其在鼻翼一带,及至下巴;头后部毛发下;之后长在胸、腹部和大腿前面;色红艳,带白色脓头,隆起,几天后萎谢平伏,留暗色痕若干日子。皮疹的严重程度划分为三级:轻度皮疹:局限于头面和上躯干部,几乎无主观症状,对日常生活无影响,无继发感染。中度皮疹:范围比较广泛,主观症状轻,对日常生活有轻微的影响,无继发感染的征象。重度皮疹:范围广泛,主观症状严重,对日常生活影响较大,有继发感染的可能。针对不同程度的皮疹可采用不同的处理方式:对于轻度皮疹,一般不需要药物剂量的调整,可局部使用1%或2.5%氢化可的松软膏或1%克林霉素软膏或红霉素软膏,皮肤干燥伴瘙痒者,薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏涂瘙痒局部。两周后对皮疹程度行再次评估(可由专业人士或患者自己进行),若情况恶化或无明显改善,则进入下一步。对于重度皮疹患者,可以酌情考虑减量或推迟治疗。严重皮疹需要看皮肤科!另外,在服药期间需注意预防皮疹,可全身涂抹不含酒精的润肤乳,并减少日晒时间,采用物理防晒减少皮肤刺激。05口腔溃疡 吃了靶向药,包括仑伐,阿帕替尼,安罗替尼等之后,口腔溃疡比较常见。口腔溃疡也可以称为口腔黏膜炎,而根据病情程度可分为3级:1级:几乎无症状或症状较轻。2级:疼痛可耐受,不影响进食。3级:严重疼痛,影响进食。口腔黏膜炎的处理,也应根据轻重程度进行处理:1级患者可每日局部使用氟羟泼尼松龙2-3次。2级患者每日局部使用氟羟泼尼松龙2-3次。每日口服红霉素250-350mg或米诺环素50mg。无需减量。3级患者,停药2-4周,降至2级可继续用药,如无改善,停药。每日2-3次氟倍他索软膏。每日口服红霉素250-350mg或米诺环素50mg。保持口腔清洁,漱口水经常使用,可以去口腔科就诊。06乏力 疲劳 乏力、疲劳也比较常见。保证良好的睡眠。良好的睡眠习惯会纠正机体的生物节律紊乱以及免疫状态紊乱,减轻疲劳不适症状。适当的运动。睡眠与运动联合干预不仅可以有效缓解患者的癌性疲乏症状,而且能提高患者的生活质量,改善患者的预后。注意饮食加强营养,特别是维生素和高蛋白食物。若持续性疲乏严重,可考虑减少仑伐替尼的服用剂量。07手足综合征部分患者会在手掌和足底出现红斑、红肿、脱皮、角化、红肿疼痛等症状,甚至可能手足麻木,症状逐渐加重,严重者会出现溃疡、水泡、疼痛,严重影响日常生活。手足综合征可分为3级:1级为轻微的皮肤改变或皮炎伴感觉异常,但不影响日常活动。2级的皮肤改变如前,伴疼痛,轻度影响日常活动,皮肤表面完整。3级为溃疡性皮炎或皮肤改变伴剧烈疼痛,严重影响日常生活,具有明显的组织破坏(如脱屑、水疱、出血、水肿)。如何处理:1、日常手足皮肤护理,避免用冷水洗手足,穿着宽松透气的鞋子,避免手和足的摩擦与受压,避免激烈运动和体力劳动;2、服用维生素B6和西乐葆可预防手足症状发生;3、可把双手和双足用温水浸泡10分钟后擦干,并涂上凡士林软膏,保持皮肤滋润;4、使用尿素霜软膏可防止手足脱皮。5、金银花温水泡脚。如果出现水泡要请医务人员处理。出现脱皮时不要用手撕,可以用消毒的剪刀剪去掀起的部分。各位患者和家属,出现副作用不要太紧张,对症处理就可以了,告诉你一件好事,副作用大的人,往往对肿瘤治疗疗效也好,相关论文也发表多篇!祝大家健康!
手术切除是肝癌最有效的治疗手段之一,但多数肝癌患者确诊时已处于晚期无法接受根治性手术。转化治疗已成为中晚期肝癌的重要治疗手段,可以通过局部和或系统治疗(如靶免治疗)将初始不可切除肝癌(uHCC)患者转化为可切除,从而改善患者预后。该病例为一例巨块型肝癌伴门脉癌栓形成合并肺转移,中国肝癌临床分期(CNLC)IIIb期,治疗前肿瘤最大直径18.4cm,通过接受仑伐替尼(乐卫玛®)联合信迪利单抗治疗后肿瘤降期,肝内病灶实现R0切除。患者目前OS已达17个月。病例报告患者男性,60岁,江苏人,因“右上腹痛1周”入院,无畏寒、发热、黄疸、腹胀等不适症状,无高血压史,无糖尿病史;慢性乙型肝炎病史10年,拉米夫定抗病毒治疗;无手术史。术前实验室检查:乙肝小三阳;HBV-DNA9.25×102 copy/ml;肿瘤标志物:AFP>60500ng/mL;CEA3.2ng/mL;CA19-970.4U/mL;PIVKA-II>70500mAU/mL,7miRNA(+);血生化:TB21.1μmol/L;DB7.2μmol/L;ALT42U/L;AST53U/L;A37g/L;Pre-A0.15g/L;血常规/凝血:HB147g/L;PLT213X109/L;WBC2.04X109/L;PT12.2s;术前影像学检查:肝脏弹性超声:12kPa。腹部MRI平扫+增强:肝巨块结节性HCC(最大径18.4cm)伴肝内多发转移(最大径3.5cm),肝右静脉广泛癌栓形成;肝硬化伴门脉高压、脾大、少量腹水;肝囊肿;双肺多发转移。胸部CT平扫:两肺多发转移,两肺气肿伴肺大泡,两肺散在慢性炎症,右侧少量胸水。Δ肝脏MRI,肿瘤弥漫,合并癌栓,最大肿瘤18.4cmΔ肺CT:双肺多发转移肝穿刺活检:考虑肝细胞癌,免疫组化示CK7(-),CK19(少数+),CD34(血窦丰富),S-100p(少数+),ARG-1(+),Hepa(+),GS(+),GPC3(+),HSP70(+),Ki-67(20%+),B-cat(膜+),p53(5%+)治疗过程男性,60岁;术前评估肝功能Child-PughA;术前评估肝硬化中度;入院后开始改抗病毒药物,恩替卡韦口服;诊断:肝细胞癌,BCLCC期,CNLCIIIb期。治疗方案:仑伐替尼(乐卫玛®)8mgqd、信迪利单抗200mgivq3w。肿瘤学评估(用药后2个月对比6个月):肝内主瘤明显缩小,动脉期强化降低;子灶消失;门脉右支癌栓明显缩小坏死;肺转移灶缩小,大部分消失。2020-09-152021-01-25Δ治疗过程中病灶影像学变化MDT讨论:用药2个月后:要不要转化切除?考虑到患者伴有肺转移,决定继续用药观察,若肺转移继续稳定,可考虑转化切除。用药6个月后:肝脏病灶明显缩小,子灶消失,仅有少量动脉期强化;肺转移单个持续缩小稳定,PETCT活性弱;HBVDNA转阴;可考虑转化切除。2021-2-1手术切除:右半肝切除术+胆囊切除术后病理:病理学CR术后1月复查:磁共振肝内未见肿瘤复发,肺部单个肿瘤稳定。术后末次随访2022年7月3日,肝内未见明显病灶,肺部病灶稳定1.3cm。目前OS23.5个月,RFS17个月。Δ末次随访MRI及AFP变化诊疗思考肝癌是全球最常见、引起死亡人数最多的癌症之一,多数患者发现是已经处于不可切除的状态,总体预后较差。近年来,靶向治疗、免疫治疗等治疗手段不断获得卓越的进步,给中晚期肝癌患者带来了新希望。当PD-1抗体联合抗血管生成靶向药物治疗之后,ORR大幅提高,给患者创造了更多的根治性手术切除机会,并能进一步延长患者生存时间。该病例患者采用仑伐替尼联合信迪利单抗治疗6个月后肿瘤明显缩小伴子灶消失,肝内病灶最终实现降期切除;肺转移单个病灶持续缩小坏死。且患者在接受联合治疗3周后,AFP、DCP显著下降,根据本中心既往一项回顾性研究结果显示,早期肿瘤标志物的下降可作为uHCC患者接受仑伐替尼联合免疫治疗后影像学缓解的预测因素,AFP及DCP降低可能是预测影像学缓解的方式之一(AFP降低大于50%预测影像学缓解的ROC曲线下面积为0.706;DCP降低大于50%预测影像学缓解的ROC曲线下面积为0.752)。截止目前该患者OS23.5个月、RFS17个月,可以说这样的治疗组合为中晚期肝癌的转化治疗提供了新策略,同时也充分印证了乐卫玛联合免疫在肝癌转化治疗中的重要价值。未来通过该种联合治疗策略的探索与进一步深入研究,希望能为更多的肝癌患者带来获益。黄成主任医师,医学博士,日本国立癌症中心博士后,硕士生导师复旦大学附属中山医院肝外科 中国微循环学会肝脏微循环专业委员会常务委员中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肿瘤外科分会常务委员中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员国家自然科学基金评审专家《JournalClinicsinSurgery》、《JournalClinicsinOncology》编委《中华肝胆外科杂志》杂志通讯编委《肝胆胰外科杂志》编委JournalofHematology&Oncology,CancerLetter,EuropeanJournalofSurgicalOncology等10余本杂志审稿人1997年开始工作,2002年硕士毕业于中山医科大学附属第一医院肝胆外科和微创外科,2005年博士毕业于复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科,师从于中山医院院长、中国科学院樊嘉院士,主要研究课题为“肝癌的临床诊治和基础研究”,2009-2010年公派至日本国立癌症中心进行博士后研究。2002年至今已经积累了近6000余例肝切除和1000余例肝移植经验。在肝癌的外科手术和综合治疗、术后转移复发的防治、肝移植外科、胆囊胆管系统肿瘤诊治等方面有丰富的临床经验;独立娴熟主刀完成肝胆外科各种疑难复杂手术及肝移植。2007年在国家卫生部“西部医疗支援”计划,作为复旦大学医疗队队长,获得卫生部“优秀医疗队员”称号嘉奖。近年来国内外核心期刊和SCI杂志发表论文60余篇(包括Nature,JCO,CancerDiscovery等),其中第一作者和通讯作者论文33篇,SCI收录(MolecularCellIF19.33,JournalofHematology&OncologyIF23.17,ClinicalCancerResearchIF13.80,LiverCancerIF12.43)等,参编了包括《钱礼腹部外科学II版和III版》、《Blumgart肝胆胰外科学(第6版)》、《整合肿瘤学》、《肿瘤外科手术学》、《肝脏肿瘤外科学》、《肿瘤外科手术彩色图解》、《肝胆胰肿瘤病理影像和临床》等学术专著和手术图谱20本;参与了多个国家级手术教学和专题视频制作(如《中国当代医学名家经典手术》等);独立主持负责4项国家自然科学基金《PON1通过SR-BI减少肿瘤相关巨噬细胞募集和M2极化抑制肝癌的侵袭和转移》;《NLRX1缺失介导的琥珀酰化修饰失衡对肝癌免疫检查点抑制剂耐药的促进作用与机制研究》等,参加973,863,国家科技部、教育部重大专项及上海市科委等多项重大研究。协助培养博士研究生4名和硕士研究生3名。作为主要完成人,获得2020年上海市医学科技进步二等奖。(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)版权声明凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《肿瘤瞭望》”
我国是肝癌大国,全球近一半的肝癌患者都在中国;然而近80%的患者确诊的时候为晚期,无法进行手术根治,5年的生存率仍然只有12%,因此肝癌一直是中国患者心中的梦魇。最近几年,随着多款重磅抗癌药物的上市,肝癌患者迎来曙光。其中,仑伐替尼是近十年来肝癌一线治疗的重要突破,对于一线治疗手术不可切除的肝细胞肝癌,仑伐替尼组总生存期较索拉非尼组有延长;无进展生存期仑伐替尼是索拉非尼的2倍。免疫治疗的PD-1抗体也在肝癌治疗中取得不俗战绩,Pembrolizumab(俗称K药)用于索拉非尼治疗进展后晚期肝细胞癌患者,整体缓解率达到16.3%,中位无进展生存时间4.8个月。一旦起效,部分患者可以长期生存。更为重要的是:联合用药,可以取得1+1>2的治疗效果。靶向药仑伐替尼+K药,最新的研究针对肝癌一线治疗的数据:100位患者,客观缓解率46.3%,肿瘤控制率96.7%;甚至有10个病人肿瘤消失!给予了患者巨大希望。我们也进行了这方面的探索和治疗,目前多个国产的PD1抗体上市,价格较进口K药便宜很多,但同样取得了非常好的疗效。初步结果显示大约有三分之一的患者肿瘤坏死缩小或消失,70%患者的肿瘤得到明显控制,甚至有患者获得了再次根治手术切除的机会!更有意思的是,除了常见的肝细胞癌,肝内胆管癌一样效果显著。下面一例本来门静脉都是癌栓的晚期患者用药2月后,肿瘤获得了根治性手术切除:
中山肝外科治愈百岁老人多年“老毛病”陈老先生康复出院后,和周围人聊起在中山医院肝外科的住院经历,高兴地表示这是自己最难忘的“百岁纪念”。两周前,1918年出生的陈老先生求助于肝外科副主任孙惠川教授,希望能解除困扰多年的老毛病:肝多发性巨大囊肿。肝囊肿,通俗点说就是肝脏中的“水泡”。囊肿可以是单发的,也可以多到十来个、几十个;小至0.2厘米,甚至也可有一个是大至几十厘米的。多囊肝的囊肿可满布肝脏,有些病人常以上腹肿块为首发症状,常见的并发症是破裂出血、细菌感染等,终末期可能会出现腹胀、门脉高压等肝功能不全的症状。陈老先生在十年前体检中发现自己患有肝多发性囊肿,经历了多次穿刺抽吸囊液仍未见明显好转,被疾病困扰不已的陈老先生及家人辗转来到中山医院。考虑到今年100岁的陈老先生,许多重要脏器皆有退化,手术风险较大,肝外科特别组织了病例讨论。在院长樊嘉院士、副院长周俭教授的指导下,经过一周的评估,并联合心脏内科、麻醉科、呼吸科、重症监护等多学科进行讨论分析后,1月25日孙惠川教授带领 团队为陈老先生进行了“腹腔镜下肝囊肿开窗术”,术中仅出血5ml,吸出囊液近1200ml!术后陈老先生被送至肝外科ICU进行监护治疗,一日后安返普通病房。回到病房的老先生精神矍铄,一点都看不出是个刚经历了大手术的病人。在俞静娴科护士长、刘玉静护士长带领的护理团队的悉心照料下,次日便已下床活动,术后6天康复出院。出院当天,老先生的家人为病区送来了一盆鲜花,陈老先生亲自向病区的医生和护士们表达了感恩与谢意:“中山医院肝外科医护人员的妙手回春犹如这冬日里的鲜花般值得称颂!”据悉,对于肝囊肿的治疗,直径5cm囊肿,可行手术,治疗方法较为成熟,效果较好。陈老先生的治疗难度在某种意义上并非手术本身,而在于因极高龄带来的以往被归类于“手术禁忌”的危险因素。在中山医院,通过多学科诊疗模式(MDT),发挥多学科优势,博采众长,集中多个学科专家的知识与经验,可为病人“量身定做”最佳的治疗方案。在此基础上,高龄病人、特别像陈老先生这样百岁的极高龄病人的手术治疗已非禁区,随着人口老龄化和平均寿命的延长,团队协作为给符合手术指证和评估要求的高龄病人进行安全手术治疗提供了有力保障,有望进一步提高其生活质量。http://news.sina.com.cn/o/2018-02-13/doc-ifyrkzqr2896503.shtml
PD-1抗体近年异常火热,成为免疫治疗中的代表,俨然成了肿瘤患者最后一根救命稻草。网上有很多病友在讨论pd1抗体的时候,表达的意思就是,到最后没有其他办法了,一定会去尝试的,为什么这么多的人都会把pd1抗体当作最后的希望?更多的人则把pd1奉为神药,就像能创造“起死回生”的奇迹一样。但PD1抗体真的有如此神奇但效用吗?我们来了解下他的前生今世吧。一、PD-1抗体是如何“走上神坛”的?pd1抗体还在临床阶段,就已经被很多资深病友所熟知了。然后一些人在常规治疗都失去效用后,选择了pd1抗体(至于他们是怎么选择的,毕竟人家是资深病友)。其中一些人就靠着pd1成功创造了“神迹”,从生死边缘成功的捡回了一条命。而很多医药公司就是喜欢这样的故事,一旦出现这样的故事,就会在网上大肆宣传,大家传说得多了,pd1就成了众人口中神药了。对于科学研究的成果,我们完全不需要高盲目崇拜,弄清楚其中的原理,也就更能理性的作出选择了。二、PD-1抗体的作用原理T细胞是我们免疫系统的主力军,是保卫我们自身安全的全能保镖。但是狡猾的癌细胞能产生相关的变异,从而逃过我们免疫系统的检测。这时候就是pd1抗体发挥作用的时候了。从图片可以看出来,pd1抗体的作用是与T细胞上的pd1受体结合,从而使得T细胞能识别并攻击癌细胞。从pd1抗体的作用原理可以看出,pd1抗体能适用于几乎所有的癌症,因为理论上所有的癌症都会产生pd-l1蛋白。但pd1真的能治疗所有但癌症吗?三、pd1抗体获批的适应症:目前市面上比较知名的pd1抗体就是美国默沙东的opdivo(O药),以及BMS的keyturda(K药)。整体来说pd1抗体已经获批(FDA批准)的适应症有:黑色素瘤、非小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、肾癌、头颈部鳞癌、膀胱癌、实体瘤(这个是Keytruda特有获批的一种实体瘤,必须要有MSI-H或者dMMR这种指标)。除了已经获批的这些癌症,实际上更多患者也是在根据pd1的临床试验在使用pd1抗体,例如肝癌,就有很多患者在用,而且前面提到的创造奇迹的多数都是肝癌患者。四、使用pd1抗体的条件:虽然,pd1的适应症有很多,但是并不是每一个适应症患者都有机会使用pd1抗体,因为pd1抗体的作用原理是根据人体自身的免疫系统,如果相关指标达不到要求,就无法使用pd1抗体。如果强行使用的话,很有可能会造成反作用。那么使用pd1抗体的条件有哪些呢?五、pd1的使用注意事项有以下病史,请慎重使用pd1抗体:异体器官移植或异体骨髓移植;免疫系统疾病:如克隆恩病,溃疡性结肠炎,红斑狼疮等;已知人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性检测病史或已知获得性免疫缺陷综合症(AIDS);有严重的心脏/肺部/肾脏/肝癌的疾病;病毒性肝炎活动期;怀孕和哺乳;卧床不起、生活不能自理、或者仅能能部分自理者。六、关于pd1起效时间和停药时间的问题:最后,如果在自己已经了解多方信息之后,还是决定使用pd1抗体的话,有一个建议给到大家:请无比找专业的有经验的肿瘤科医生进行咨询,获取专业的治疗建议,把可能的伤害降到最低,争取收获pd1抗体最大治疗效益。PD1抗体价格比较昂贵,对于晚期肿瘤来说,我们有很多PD1的临床研究,倒是一个不错的选择,说不定会有神奇的效果,祝病友们健康!
有些医院,看到肝癌很大,就告诉患者家属,不能手术了,只能保守治疗。我要告诉大家的是:肝癌大小不是手术的禁忌症,也不是决定患者生存的最主要因素。判断肝癌手术能不能切除,要看三方面,一看患者本身身体情况,有没有其他合并症,体力情况;二是要看患者的肝功能情况,能不能耐受手术;三看肿瘤情况,肿瘤的大小不是决定能不能切的因素,只是增加手术难度,还要看肿瘤和肝内重要血管的关系,切完后留下多少肝来判断,因此,请患者走出误区,肝癌大小不是手术的禁忌症。
肝囊肿是一种较常见的肝脏良性疾病,绝大多数的肝囊肿都是先天性的,即因先天发育的某些异常导致了肝囊肿形成。肝囊肿病因大多数系肝内小胆管发育障碍所致,单发性肝囊肿的发生是由于异位胆管造成。后天性的因素少有,如在牧区,如人们染上了包囊虫病,在肝脏中便会产生寄生虫性囊肿。外伤、炎症,甚至肿瘤也可以引起肝囊肿。囊肿可以是单发的,也可以多到几十个,囊肿大小可以从0.5cm到30cm的。多发性肝囊肿病人有时还合并其他内脏的囊肿,如伴发肾囊肿、肺囊肿及偶有胰囊肿、脾囊肿等。多囊肝的囊肿可满布肝脏。笔者曾遇到多囊肝患者,病肝重达26斤,严重影响工作生活,后经肝移植恢复健康。 肝囊肿生长缓慢,所以可能长期或终生无症状,其临床表现也随囊肿位置、大小、数目以及有无压迫邻近器官和有无并发症而异。肝囊肿一般是没有症状的。当囊肿长大到一定程度,可能会压迫胃肠道而引起症状,如上腹不适饱胀;肝囊肿常见的并发症是破裂出血、细菌感染、瘘及穿透,而罕见癌变。 随着影象诊断学的发展及普及,尤其是B超已列为人群体格检查的常规之一,而B超对肝囊肿的检出率可达98%,所以发现本症的不少。但在全面了解囊肿的大小、数目、位置以及肝脏和肝脏周围的有关脏器时,特别是对于需行手术治疗的巨大肝囊肿患者,磁共振检查最能明确诊断,也对要不要手术治疗具有指导意义。 有时为了鉴别诊断,作某些血液检查仍然是必要的,特别是血液甲胎蛋白(AFP)检查,以排除原发性肝癌。 肝囊肿既不会影响肝功能,也不会发展为肝癌,所以比较小的囊肿(小于4cm)通常不必理它,只要定期复查即可。但如果直径大于5-8cm,可出现消化不良、恶心、呕吐和右上腹不适或疼痛等症状,一般选择在腹腔镜下进行微创手术,开窗引流、切除囊壁,疗效比较满意,而且创伤较小,病人恢复快,当天可以下地,术后2-3天即可出院。
正如不少人所知,肝癌主要发生于乙肝人群,那么对乙肝人群的监测可以显著提高肝癌的早期诊断率。 甲胎蛋白(AFP)是最为人所熟知的肿瘤指标,而目前先进的影像学检查设备如64排螺旋CT、高场强核磁共振可发现小于1公分以下的肝癌,从而将疾病扼杀在萌芽状态。 近年来,八一医院从常规检查中发现患小肝癌的病人在逐年增多,及时地进行早期治疗,对于提高肝癌的治愈率显得尤为重要。 提高肝癌的手术切除率 在临床上,手术切除是治疗肝癌的首选。以往制约肝癌手术切除的因素,主要是病人不同程度的肝硬化,令手术无法实施大范围的肝脏切除。还有一种是,肿瘤直径大于5公分以上的肝癌往往与周围血管结构的关系密切,严重影响了可切除性。 实施手术的原则是保留足够的残肝体积,以及所包含的管道结构功能的完整性,并能够代偿发挥肝脏的应有功能。因此现阶段,术前诊断评估工作是肝癌切除的重中之重。该院肿瘤外科目前通过肝功能储备实验(ICG检查)和肝内管道计算机三维重建技术等方法来完成术前准备工作,从而保证手术切除的安全性,也提高了肝脏手术的切除率。而以往仅仅通过肝功能等生化检查指标,简单地评估患者的肝脏功能,还有一部分肿瘤与血管关系紧密的肝癌出于安全考虑而放弃手术。 肝癌的手术治疗讲究“精准” 如今,外科手术已进入了精准手术的阶段。借助于术中超声探查,可以透视肝内的血管结构;借助于超吸刀等精确断肝器械,在肝脏切面上显露出每一根细如发丝的管道;借助于选择性阻断血流技术,可以做到无血切肝。借助于以上先进器械及技术,目前大部分的肝切除手术都可以不用输血完成,不但有利于病人术后恢复,而且避免了病人术后免疫功能的显著下降,甚至可以减少和延迟肝癌术后的复发和转移。 微创也可彻底消灭肝癌病灶 针对一些小肝癌,手术切除并不是外科治疗的唯一选择。以尽可能小的创伤来达到治愈疾病的目的,一直是外科医生所追求的目标。针对一些条件适合的病人,可以采取微创手术方式;对于肝硬化严重的病人及深部肿瘤的病人,可以采用穿刺射频消融来消灭病灶;对于外周边缘病灶的患者,可采取腹腔镜下切除术或射频消融术。这些微创手术方法都可以达到彻底消灭病灶的目的,也可明显减轻病人手术后的痛苦,使患者恢复较快。
由于肝门胆管癌特有的解剖学及生物学特征,大多数病人确诊时已属中晚期,总体治疗效果不够理想,目前一致认为根治性切除术仍是其获得治愈的唯一途径。根治性切除术操作极为复杂,难度大,涉及一系列复杂问题, 主要包括病变累及程度和切除范围的确定、肝门部受侵血管的处理、残肝断面胆管的整形和重建、区域淋巴结与神经丛的廓清等。临床证实,肝十二指肠韧带、肝动脉、门静脉、淋巴结和神经纤维受累往往是导致肿瘤复发,影响根治性手术效果的主要原因,其中淋巴及神经丛的廓清范围特别值得关注与探讨,但目前尚未取得一致共识。淋巴结转移是肝门胆管癌主要转移方式之一,既往研究表明约30%以上的肝门胆管癌在接受手术时存在淋巴结转移,且常规病理检测往往低估了淋巴结转移的发生率。淋巴结转移的发生与胆管癌局部浸润深度呈正比,根据TNM分期标准, pT3期的淋巴结转移率明显高于pT2期肿瘤。根据美国癌症联合会(AJCC)的胆管癌分期标准(第6版,2002),区域淋巴结包括胆囊管、胆总管旁、肝门区、门静脉旁、十二指肠旁、胰头后、腹腔干和肠系膜上淋巴结;腹主动脉旁淋巴结则属于非区域性淋巴结。AJCC/UICC胆管癌分期标准第7版(2010)则将腹腔干和肠系膜上淋巴结也归入非区域性淋巴结,并规定为获得准确的肿瘤TNM分期,要求肝门胆管癌手术时至少取3个淋巴结供病理学检查以明确其淋巴转移情况。而日本学者研究发现,肝门胆管癌病人胆总管旁淋巴结是淋巴转移途径中最关键的一站,从该淋巴结转移至门静脉旁、肝总动脉旁和胰头周围淋巴结, 再转移至腹主动脉旁淋巴结是主要的淋巴转移途径。此外,肿瘤还可能经肝十二指肠韧带内淋巴结直接转移至腹主动脉旁淋巴结;腹腔干和肠系膜上动脉淋巴结受累率则甚至低于腹主动脉旁淋巴结;也未发现肝门胆管癌存在跳跃式转移。因此根据上述转移规律,他们将肝门部胆管癌的淋巴结转移分为三站(JSBS分期):N1、N2和N3。N1:肝十二指肠韧带淋巴结(12组),根据周围的关系分为胆道旁(12b组),门静脉后(12p组),肝固有动脉旁(12a组)。N2:胰腺后(13组)和沿肝总动脉旁淋巴结(8组)。N3:腹主动脉(16组),腹腔干(9组),肠系膜上(14组)或胰前(17组)和胰腺后下(13b组)淋巴结。一般认为,要达到R0切除必须进行规范的区域淋巴结清扫术,清扫范围应包括N1站和N2站淋巴结。其中肝十二指肠韧带“骨骼化”清扫是根治性手术的重点,范围为从肝门至胰腺上缘,要求保留肝十二指肠韧带内的肝动脉、门静脉,强调整块切除包括肝外胆管、神经、淋巴结、脂肪、纤维组织等可能被肿瘤侵犯的组织。N1站淋巴结转移病人经清扫后仍可达到R0切除已得到公认,但有学者对于N2站淋巴结转移经清扫后能否达到R0切除尚存质疑。目前较为一致的认识是如果能达到阴性的手术切缘,则不要因区域淋巴结已转移而放弃淋巴结廓清,局部淋巴结转移不应视作手术禁忌。由于明确存在腹主动脉淋巴结转移的病人即使行扩大清扫,预后亦很差,因此16组淋巴结主要用于判断预后,亦即活检意义大于廓清本身。故是否有必要进行严格意义上的16组淋巴结或包括其他N3 站淋巴结的广泛清扫,则需根据病人的具体情况,审慎对待,个体化处理。胆门胆管癌除直接浸润转移、种植转移、淋巴管及血行转移等途径之外, 神经周围组织间隙浸润作为一个独立的肿瘤细胞转移方式在疾病的进展过程中起重要作用,是影响胆门胆管癌病人术后生存的重要因素,其发生率要高于淋巴结转移,可高达76.3%-100%。肿瘤细胞常围绕神经组织发生扩散,可在神经纤维内部以“跳跃”性方式生长并发生远处转移,这是术后局部复发的重要原因之一。神经周围转移的发生与胆管癌的部位、肿瘤大小、以及有无淋巴结转移无关, 而与肿瘤的病理学分型有关,在结节浸润型和浸润型中的发生率明显高于结节状癌和乳头状癌,常见于浸润至浆膜下层或超出浆膜下层的肿瘤,与肿瘤浸润的深度呈明显的相关性。癌细胞可通过胆管周围的神经周围间隙向近端或远端方向浸润,肝十二指肠韧带结缔组织的癌转移可能是癌细胞通过神经周围间隙扩散而实现。黄志强院士认为肝门部胆管癌通过神经途径发生转移要较血管和淋巴途径后果更严重。肝十二指肠韧带上的神经丛多是围绕肝动脉周围并紧贴门静脉,因此在彻底切除癌组织,尤其对肝十二指肠韧带及一、二级胆管所在的Glisson鞘“骨骼化”时,应紧贴血管外膜仔细剥除、整块切除胆管与肝动脉和门静脉间的神经纤维组织,但要注意不能损伤动脉外膜。总之,由于肝门胆管癌病情复杂,临床诊治上尚存在许多争论,但不可否认的是淋巴结与神经丛的廓清是根治性手术不可或缺的一部分,也是可望提高手术效果的重要途径。笔者的具体做法是:结合病人的具体情况,常规清扫N1、N2组淋巴结及其周围的神经结缔组织,使肝门部血管“骨骼化”,呈“立交桥式”显露;至于腹腔干淋巴结(No.9)虽然属于N3,由于腹腔动脉周围神经丛容易受到肿瘤侵犯有时亦予以清扫,故也常包括在廓清范围内,此时往往附带清扫5组与7组淋巴结;部分病例如确实需要扩大手术,则可考虑清扫肠系膜上淋巴结与腹主动脉周围淋巴结。但需要强调的是大范围过度清扫神经丛可能引起严重的胃肠功能紊乱,影响病人的生活质量,需引以为戒。
脂肪肝会引起肝癌吗?随着人民生活水平的提高 , 脂肪肝的发病率逐渐增多 , 脂肪肝到底是一种什么病 ? 越来越多的人开始担心 : 脂肪肝是否会转变成肝硬化 ? 脂肪肝是否能促进癌症形成 ?脂肪肝会引起肝癌吗?在正常情况下 , 肝脏对人体内物质的分解、合成、解毒以及脂肪的代谢等一系列精细而又复杂的操作 始终保持着动态平衡状态。正常人肝组织中含有少量的脂肪 , 其重量约为肝重量的4%-5% 。如果肝内脂肪堆积过多 , 超过肝重量的10% 甚至15% 时 , 就被称为脂肪肝。脂肪肝一般可分为急性和慢性两种。急性脂肪肝类似于急性、亚急性病毒性肝炎 , 比较少见 , 临床症状表现为疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄症 , 并可短期内发生肝昏迷和肾功能衰竭 , 严重者可在数小时内死于并发症 , 如果及时治疗 , 病情可在短期内迅速好转。慢性嗜酒者近 60% 发生脂肪肝 ,20%-30% 最终将发展为肝硬化。非酒精性脂肪肝发生肝纤维化的发病率为25% , 发生肝硬化的概率较低 , 发展进程相对较慢 , 1. 5%-8. 0% 的病人可进展为肝硬化。慢性脂肪肝较为常见 , 起病缓慢、隐匿 , 病程漫长。早期没有明显的临床症状 , 一般是在做 B 超时偶然发现 , 部分病人可出现食欲减退、恶心、乏力、肝区疼痛、腹胀 , 以及右上腹胀满和压迫感。由于这些症状没有特异性 , 与一般的慢性胃炎、胆囊炎相似 , 因而往往容易被误诊误治。脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现 , 脂肪肝疾患本身与原发性肝癌的发生无直接关系 , 脂肪肝不是肝癌的危险因素 , 脂肪肝的某些病因 , 如饮酒、营养不良、药物及毒物质 损害等 , 既是脂肪肝的发病因素 , 也是肝癌的发病因素 ; 因此 , 脂肪肝对肝癌的发生有一个助动因素 , 可增加癌变的几率。在肝炎病毒感染低发国家 , 长期嗜酒引起的肝硬化是肝癌的重要因素 , 约 2%-3% 的慢性嗜酒者通过酒精性肝硬化发展为肝癌。在我国酒精性肝硬化合并肝癌者几乎都伴有乙肝病毒和 ( 或 ) 丙肝病毒的感染 , 而嗜酒和慢性病毒性肝炎并存者肝癌的发生率高 , 发病年龄提前 , 预期寿命短。非酒精性脂肪肝由于肝硬化发病率低 , 出现较晚 , 因此极少发生肝癌。所以说 , 远离酒精就是远离脂肪肝 , 就是远离肝癌。脂肪肝主要是不良生活方式引起的疾病 , 因此 , 在治疗原则上一般以纠正不良生活方式为主 , 使脂肪肝逐步逆转。对于症状较重者 , 必要时辅以保肝、去脂及抗纤维化药物进行治疗。