仑伐替尼是中晚期肝癌最常用的靶向药物,是药都有三分毒,如何更好的来处理好药物的副作用,对提高治疗疗效具有举足轻重的作用。01高血压自己购买血压计,每日早晚监测血压!血压持续升高后,需依据血压水平和心血
手术切除是肝癌最有效的治疗手段之一,但多数肝癌患者确诊时已处于晚期无法接受根治性手术。转化治疗已成为中晚期肝癌的重要治疗手段,可以通过局部和或系统治疗(如靶免治疗)将初始不可切除肝癌(uHCC)患者转化为可切除,从而改善患者预后。该病例为一例巨块型肝癌伴门脉癌栓形成合并肺转移,中国肝癌临床分期(CNLC)IIIb期,治疗前肿瘤最大直径18.4cm,通过接受仑伐替尼(乐卫玛®)联合信迪利单抗治疗后肿瘤降期,肝内病灶实现R0切除。患者目前OS已达17个月。病例报告患者男性,60岁,江苏人,因“右上腹痛1周”入院,无畏寒、发热、黄疸、腹胀等不适症状,无高血压史,无糖尿病史;慢性乙型肝炎病史10年,拉米夫定抗病毒治疗;无手术史。术前实验室检查:乙肝小三阳;HBV-DNA9.25×102 copy/ml;肿瘤标志物:AFP>60500ng/mL;CEA3.2ng/mL;CA19-970.4U/mL;PIVKA-II>70500mAU/mL,7miRNA(+);血生化:TB21.1μmol/L;DB7.2μmol/L;ALT42U/L;AST53U/L;A37g/L;Pre-A0.15g/L;血常规/凝血:HB147g/L;PLT213X109/L;WBC2.04X109/L;PT12.2s;术前影像学检查:肝脏弹性超声:12kPa。腹部MRI平扫+增强:肝巨块结节性HCC(最大径18.4cm)伴肝内多发转移(最大径3.5cm),肝右静脉广泛癌栓形成;肝硬化伴门脉高压、脾大、少量腹水;肝囊肿;双肺多发转移。胸部CT平扫:两肺多发转移,两肺气肿伴肺大泡,两肺散在慢性炎症,右侧少量胸水。Δ肝脏MRI,肿瘤弥漫,合并癌栓,最大肿瘤18.4cmΔ肺CT:双肺多发转移肝穿刺活检:考虑肝细胞癌,免疫组化示CK7(-),CK19(少数+),CD34(血窦丰富),S-100p(少数+),ARG-1(+),Hepa(+),GS(+),GPC3(+),HSP70(+),Ki-67(20%+),B-cat(膜+),p53(5%+)治疗过程男性,60岁;术前评估肝功能Child-PughA;术前评估肝硬化中度;入院后开始改抗病毒药物,恩替卡韦口服;诊断:肝细胞癌,BCLCC期,CNLCIIIb期。治疗方案:仑伐替尼(乐卫玛®)8mgqd、信迪利单抗200mgivq3w。肿瘤学评估(用药后2个月对比6个月):肝内主瘤明显缩小,动脉期强化降低;子灶消失;门脉右支癌栓明显缩小坏死;肺转移灶缩小,大部分消失。2020-09-152021-01-25Δ治疗过程中病灶影像学变化MDT讨论:用药2个月后:要不要转化切除?考虑到患者伴有肺转移,决定继续用药观察,若肺转移继续稳定,可考虑转化切除。用药6个月后:肝脏病灶明显缩小,子灶消失,仅有少量动脉期强化;肺转移单个持续缩小稳定,PETCT活性弱;HBVDNA转阴;可考虑转化切除。2021-2-1手术切除:右半肝切除术+胆囊切除术后病理:病理学CR术后1月复查:磁共振肝内未见肿瘤复发,肺部单个肿瘤稳定。术后末次随访2022年7月3日,肝内未见明显病灶,肺部病灶稳定1.3cm。目前OS23.5个月,RFS17个月。Δ末次随访MRI及AFP变化诊疗思考肝癌是全球最常见、引起死亡人数最多的癌症之一,多数患者发现是已经处于不可切除的状态,总体预后较差。近年来,靶向治疗、免疫治疗等治疗手段不断获得卓越的进步,给中晚期肝癌患者带来了新希望。当PD-1抗体联合抗血管生成靶向药物治疗之后,ORR大幅提高,给患者创造了更多的根治性手术切除机会,并能进一步延长患者生存时间。该病例患者采用仑伐替尼联合信迪利单抗治疗6个月后肿瘤明显缩小伴子灶消失,肝内病灶最终实现降期切除;肺转移单个病灶持续缩小坏死。且患者在接受联合治疗3周后,AFP、DCP显著下降,根据本中心既往一项回顾性研究结果显示,早期肿瘤标志物的下降可作为uHCC患者接受仑伐替尼联合免疫治疗后影像学缓解的预测因素,AFP及DCP降低可能是预测影像学缓解的方式之一(AFP降低大于50%预测影像学缓解的ROC曲线下面积为0.706;DCP降低大于50%预测影像学缓解的ROC曲线下面积为0.752)。截止目前该患者OS23.5个月、RFS17个月,可以说这样的治疗组合为中晚期肝癌的转化治疗提供了新策略,同时也充分印证了乐卫玛联合免疫在肝癌转化治疗中的重要价值。未来通过该种联合治疗策略的探索与进一步深入研究,希望能为更多的肝癌患者带来获益。黄成主任医师,医学博士,日本国立癌症中心博士后,硕士生导师复旦大学附属中山医院肝外科 中国微循环学会肝脏微循环专业委员会常务委员中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肿瘤外科分会常务委员中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员国家自然科学基金评审专家《JournalClinicsinSurgery》、《JournalClinicsinOncology》编委《中华肝胆外科杂志》杂志通讯编委《肝胆胰外科杂志》编委JournalofHematology&Oncology,CancerLetter,EuropeanJournalofSurgicalOncology等10余本杂志审稿人1997年开始工作,2002年硕士毕业于中山医科大学附属第一医院肝胆外科和微创外科,2005年博士毕业于复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科,师从于中山医院院长、中国科学院樊嘉院士,主要研究课题为“肝癌的临床诊治和基础研究”,2009-2010年公派至日本国立癌症中心进行博士后研究。2002年至今已经积累了近6000余例肝切除和1000余例肝移植经验。在肝癌的外科手术和综合治疗、术后转移复发的防治、肝移植外科、胆囊胆管系统肿瘤诊治等方面有丰富的临床经验;独立娴熟主刀完成肝胆外科各种疑难复杂手术及肝移植。2007年在国家卫生部“西部医疗支援”计划,作为复旦大学医疗队队长,获得卫生部“优秀医疗队员”称号嘉奖。近年来国内外核心期刊和SCI杂志发表论文60余篇(包括Nature,JCO,CancerDiscovery等),其中第一作者和通讯作者论文33篇,SCI收录(MolecularCellIF19.33,JournalofHematology&OncologyIF23.17,ClinicalCancerResearchIF13.80,LiverCancerIF12.43)等,参编了包括《钱礼腹部外科学II版和III版》、《Blumgart肝胆胰外科学(第6版)》、《整合肿瘤学》、《肿瘤外科手术学》、《肝脏肿瘤外科学》、《肿瘤外科手术彩色图解》、《肝胆胰肿瘤病理影像和临床》等学术专著和手术图谱20本;参与了多个国家级手术教学和专题视频制作(如《中国当代医学名家经典手术》等);独立主持负责4项国家自然科学基金《PON1通过SR-BI减少肿瘤相关巨噬细胞募集和M2极化抑制肝癌的侵袭和转移》;《NLRX1缺失介导的琥珀酰化修饰失衡对肝癌免疫检查点抑制剂耐药的促进作用与机制研究》等,参加973,863,国家科技部、教育部重大专项及上海市科委等多项重大研究。协助培养博士研究生4名和硕士研究生3名。作为主要完成人,获得2020年上海市医学科技进步二等奖。(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)版权声明凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《肿瘤瞭望》”
我国是肝癌大国,全球近一半的肝癌患者都在中国;然而近80%的患者确诊的时候为晚期,无法进行手术根治,5年的生存率仍然只有12%,因此肝癌一直是中国患者心中的梦魇。最近几年,随着多款重磅抗癌药物的上市,肝癌患者迎来曙光。其中,仑伐替尼是近十年来肝癌一线治疗的重要突破,对于一线治疗手术不可切除的肝细胞肝癌,仑伐替尼组总生存期较索拉非尼组有延长;无进展生存期仑伐替尼是索拉非尼的2倍。免疫治疗的PD-1抗体也在肝癌治疗中取得不俗战绩,Pembrolizumab(俗称K药)用于索拉非尼治疗进展后晚期肝细胞癌患者,整体缓解率达到16.3%,中位无进展生存时间4.8个月。一旦起效,部分患者可以长期生存。更为重要的是:联合用药,可以取得1+1>2的治疗效果。靶向药仑伐替尼+K药,最新的研究针对肝癌一线治疗的数据:100位患者,客观缓解率46.3%,肿瘤控制率96.7%;甚至有10个病人肿瘤消失!给予了患者巨大希望。我们也进行了这方面的探索和治疗,目前多个国产的PD1抗体上市,价格较进口K药便宜很多,但同样取得了非常好的疗效。初步结果显示大约有三分之一的患者肿瘤坏死缩小或消失,70%患者的肿瘤得到明显控制,甚至有患者获得了再次根治手术切除的机会!更有意思的是,除了常见的肝细胞癌,肝内胆管癌一样效果显著。下面一例本来门静脉都是癌栓的晚期患者用药2月后,肿瘤获得了根治性手术切除:
中山肝外科治愈百岁老人多年“老毛病”陈老先生康复出院后,和周围人聊起在中山医院肝外科的住院经历,高兴地表示这是自己最难忘的“百岁纪念”。两周前,1918年出生的陈老先生求助于肝外科副主任孙惠川教授,希
PD-1抗体近年异常火热,成为免疫治疗中的代表,俨然成了肿瘤患者最后一根救命稻草。网上有很多病友在讨论pd1抗体的时候,表达的意思就是,到最后没有其他办法了,一定会去尝试的,为什么这么多的人都会把pd1抗体当作最后的希望?更多的人则把pd1奉为神药,就像能创造“起死回生”的奇迹一样。但PD1抗体真的有如此神奇但效用吗?我们来了解下他的前生今世吧。一、PD-1抗体是如何“走上神坛”的?pd1抗体还在临床阶段,就已经被很多资深病友所熟知了。然后一些人在常规治疗都失去效用后,选择了pd1抗体(至于他们是怎么选择的,毕竟人家是资深病友)。其中一些人就靠着pd1成功创造了“神迹”,从生死边缘成功的捡回了一条命。而很多医药公司就是喜欢这样的故事,一旦出现这样的故事,就会在网上大肆宣传,大家传说得多了,pd1就成了众人口中神药了。对于科学研究的成果,我们完全不需要高盲目崇拜,弄清楚其中的原理,也就更能理性的作出选择了。二、PD-1抗体的作用原理T细胞是我们免疫系统的主力军,是保卫我们自身安全的全能保镖。但是狡猾的癌细胞能产生相关的变异,从而逃过我们免疫系统的检测。这时候就是pd1抗体发挥作用的时候了。从图片可以看出来,pd1抗体的作用是与T细胞上的pd1受体结合,从而使得T细胞能识别并攻击癌细胞。从pd1抗体的作用原理可以看出,pd1抗体能适用于几乎所有的癌症,因为理论上所有的癌症都会产生pd-l1蛋白。但pd1真的能治疗所有但癌症吗?三、pd1抗体获批的适应症:目前市面上比较知名的pd1抗体就是美国默沙东的opdivo(O药),以及BMS的keyturda(K药)。整体来说pd1抗体已经获批(FDA批准)的适应症有:黑色素瘤、非小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、肾癌、头颈部鳞癌、膀胱癌、实体瘤(这个是Keytruda特有获批的一种实体瘤,必须要有MSI-H或者dMMR这种指标)。除了已经获批的这些癌症,实际上更多患者也是在根据pd1的临床试验在使用pd1抗体,例如肝癌,就有很多患者在用,而且前面提到的创造奇迹的多数都是肝癌患者。四、使用pd1抗体的条件:虽然,pd1的适应症有很多,但是并不是每一个适应症患者都有机会使用pd1抗体,因为pd1抗体的作用原理是根据人体自身的免疫系统,如果相关指标达不到要求,就无法使用pd1抗体。如果强行使用的话,很有可能会造成反作用。那么使用pd1抗体的条件有哪些呢?五、pd1的使用注意事项有以下病史,请慎重使用pd1抗体:异体器官移植或异体骨髓移植;免疫系统疾病:如克隆恩病,溃疡性结肠炎,红斑狼疮等;已知人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性检测病史或已知获得性免疫缺陷综合症(AIDS);有严重的心脏/肺部/肾脏/肝癌的疾病;病毒性肝炎活动期;怀孕和哺乳;卧床不起、生活不能自理、或者仅能能部分自理者。六、关于pd1起效时间和停药时间的问题:最后,如果在自己已经了解多方信息之后,还是决定使用pd1抗体的话,有一个建议给到大家:请无比找专业的有经验的肿瘤科医生进行咨询,获取专业的治疗建议,把可能的伤害降到最低,争取收获pd1抗体最大治疗效益。PD1抗体价格比较昂贵,对于晚期肿瘤来说,我们有很多PD1的临床研究,倒是一个不错的选择,说不定会有神奇的效果,祝病友们健康!
有些医院,看到肝癌很大,就告诉患者家属,不能手术了,只能保守治疗。我要告诉大家的是:肝癌大小不是手术的禁忌症,也不是决定患者生存的最主要因素。判断肝癌手术能不能切除,要看三方面,一看患者本身身体情况,
肝囊肿是一种较常见的肝脏良性疾病,绝大多数的肝囊肿都是先天性的,即因先天发育的某些异常导致了肝囊肿形成。肝囊肿病因大多数系肝内小胆管发育障碍所致,单发性肝囊肿的发生是由于异位胆管造成。后天性的因素少有,如在牧区,如人们染上了包囊虫病,在肝脏中便会产生寄生虫性囊肿。外伤、炎症,甚至肿瘤也可以引起肝囊肿。囊肿可以是单发的,也可以多到几十个,囊肿大小可以从0.5cm到30cm的。多发性肝囊肿病人有时还合并其他内脏的囊肿,如伴发肾囊肿、肺囊肿及偶有胰囊肿、脾囊肿等。多囊肝的囊肿可满布肝脏。笔者曾遇到多囊肝患者,病肝重达26斤,严重影响工作生活,后经肝移植恢复健康。 肝囊肿生长缓慢,所以可能长期或终生无症状,其临床表现也随囊肿位置、大小、数目以及有无压迫邻近器官和有无并发症而异。肝囊肿一般是没有症状的。当囊肿长大到一定程度,可能会压迫胃肠道而引起症状,如上腹不适饱胀;肝囊肿常见的并发症是破裂出血、细菌感染、瘘及穿透,而罕见癌变。 随着影象诊断学的发展及普及,尤其是B超已列为人群体格检查的常规之一,而B超对肝囊肿的检出率可达98%,所以发现本症的不少。但在全面了解囊肿的大小、数目、位置以及肝脏和肝脏周围的有关脏器时,特别是对于需行手术治疗的巨大肝囊肿患者,磁共振检查最能明确诊断,也对要不要手术治疗具有指导意义。 有时为了鉴别诊断,作某些血液检查仍然是必要的,特别是血液甲胎蛋白(AFP)检查,以排除原发性肝癌。 肝囊肿既不会影响肝功能,也不会发展为肝癌,所以比较小的囊肿(小于4cm)通常不必理它,只要定期复查即可。但如果直径大于5-8cm,可出现消化不良、恶心、呕吐和右上腹不适或疼痛等症状,一般选择在腹腔镜下进行微创手术,开窗引流、切除囊壁,疗效比较满意,而且创伤较小,病人恢复快,当天可以下地,术后2-3天即可出院。
正如不少人所知,肝癌主要发生于乙肝人群,那么对乙肝人群的监测可以显著提高肝癌的早期诊断率。 甲胎蛋白(AFP)是最为人所熟知的肿瘤指标,而目前先进的影像学检查设备如64排螺旋CT、高场强核磁共振可发现小于1公分以下的肝癌,从而将疾病扼杀在萌芽状态。 近年来,八一医院从常规检查中发现患小肝癌的病人在逐年增多,及时地进行早期治疗,对于提高肝癌的治愈率显得尤为重要。 提高肝癌的手术切除率 在临床上,手术切除是治疗肝癌的首选。以往制约肝癌手术切除的因素,主要是病人不同程度的肝硬化,令手术无法实施大范围的肝脏切除。还有一种是,肿瘤直径大于5公分以上的肝癌往往与周围血管结构的关系密切,严重影响了可切除性。 实施手术的原则是保留足够的残肝体积,以及所包含的管道结构功能的完整性,并能够代偿发挥肝脏的应有功能。因此现阶段,术前诊断评估工作是肝癌切除的重中之重。该院肿瘤外科目前通过肝功能储备实验(ICG检查)和肝内管道计算机三维重建技术等方法来完成术前准备工作,从而保证手术切除的安全性,也提高了肝脏手术的切除率。而以往仅仅通过肝功能等生化检查指标,简单地评估患者的肝脏功能,还有一部分肿瘤与血管关系紧密的肝癌出于安全考虑而放弃手术。 肝癌的手术治疗讲究“精准” 如今,外科手术已进入了精准手术的阶段。借助于术中超声探查,可以透视肝内的血管结构;借助于超吸刀等精确断肝器械,在肝脏切面上显露出每一根细如发丝的管道;借助于选择性阻断血流技术,可以做到无血切肝。借助于以上先进器械及技术,目前大部分的肝切除手术都可以不用输血完成,不但有利于病人术后恢复,而且避免了病人术后免疫功能的显著下降,甚至可以减少和延迟肝癌术后的复发和转移。 微创也可彻底消灭肝癌病灶 针对一些小肝癌,手术切除并不是外科治疗的唯一选择。以尽可能小的创伤来达到治愈疾病的目的,一直是外科医生所追求的目标。针对一些条件适合的病人,可以采取微创手术方式;对于肝硬化严重的病人及深部肿瘤的病人,可以采用穿刺射频消融来消灭病灶;对于外周边缘病灶的患者,可采取腹腔镜下切除术或射频消融术。这些微创手术方法都可以达到彻底消灭病灶的目的,也可明显减轻病人手术后的痛苦,使患者恢复较快。
由于肝门胆管癌特有的解剖学及生物学特征,大多数病人确诊时已属中晚期,总体治疗效果不够理想,目前一致认为根治性切除术仍是其获得治愈的唯一途径。根治性切除术操作极为复杂,难度大,涉及一系列复杂问题, 主要
脂肪肝会引起肝癌吗?随着人民生活水平的提高 , 脂肪肝的发病率逐渐增多 , 脂肪肝到底是一种什么病 ? 越来越多的人开始担心 : 脂肪肝是否会转变成肝硬化 ? 脂肪肝是否能促进癌症形成 ?脂肪肝会引起肝癌吗?在正常情况下 , 肝脏对人体内物质的分解、合成、解毒以及脂肪的代谢等一系列精细而又复杂的操作 始终保持着动态平衡状态。正常人肝组织中含有少量的脂肪 , 其重量约为肝重量的4%-5% 。如果肝内脂肪堆积过多 , 超过肝重量的10% 甚至15% 时 , 就被称为脂肪肝。脂肪肝一般可分为急性和慢性两种。急性脂肪肝类似于急性、亚急性病毒性肝炎 , 比较少见 , 临床症状表现为疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄症 , 并可短期内发生肝昏迷和肾功能衰竭 , 严重者可在数小时内死于并发症 , 如果及时治疗 , 病情可在短期内迅速好转。慢性嗜酒者近 60% 发生脂肪肝 ,20%-30% 最终将发展为肝硬化。非酒精性脂肪肝发生肝纤维化的发病率为25% , 发生肝硬化的概率较低 , 发展进程相对较慢 , 1. 5%-8. 0% 的病人可进展为肝硬化。慢性脂肪肝较为常见 , 起病缓慢、隐匿 , 病程漫长。早期没有明显的临床症状 , 一般是在做 B 超时偶然发现 , 部分病人可出现食欲减退、恶心、乏力、肝区疼痛、腹胀 , 以及右上腹胀满和压迫感。由于这些症状没有特异性 , 与一般的慢性胃炎、胆囊炎相似 , 因而往往容易被误诊误治。脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现 , 脂肪肝疾患本身与原发性肝癌的发生无直接关系 , 脂肪肝不是肝癌的危险因素 , 脂肪肝的某些病因 , 如饮酒、营养不良、药物及毒物质 损害等 , 既是脂肪肝的发病因素 , 也是肝癌的发病因素 ; 因此 , 脂肪肝对肝癌的发生有一个助动因素 , 可增加癌变的几率。在肝炎病毒感染低发国家 , 长期嗜酒引起的肝硬化是肝癌的重要因素 , 约 2%-3% 的慢性嗜酒者通过酒精性肝硬化发展为肝癌。在我国酒精性肝硬化合并肝癌者几乎都伴有乙肝病毒和 ( 或 ) 丙肝病毒的感染 , 而嗜酒和慢性病毒性肝炎并存者肝癌的发生率高 , 发病年龄提前 , 预期寿命短。非酒精性脂肪肝由于肝硬化发病率低 , 出现较晚 , 因此极少发生肝癌。所以说 , 远离酒精就是远离脂肪肝 , 就是远离肝癌。脂肪肝主要是不良生活方式引起的疾病 , 因此 , 在治疗原则上一般以纠正不良生活方式为主 , 使脂肪肝逐步逆转。对于症状较重者 , 必要时辅以保肝、去脂及抗纤维化药物进行治疗。